| 申请企业名称 | | | 备选企业名称 （请选用不同的字号） | 1. | | 2. | | 3. | | 经营范围 | 许可经营项目： 一般经营项目： （只需填写与企业名称行业表述一致的主要业务项目） | | 注册资本（金） | （万元） | | 企业类型 | | | 住所所在地 | | | 指定代表或者委托代理人 | | | 指定代表或委托代理人的权限： 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。 | | 指定或者委托的有效期限 | 自 年 月 日至 年 月 日 | 注：
1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 2、指定代表或者委托代理人的权限需选择“同意”或者“不同意”，请在□中打√。 3、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其 他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身 份证件。 | 投资人姓名或名称 | 证照号码 | 投资额 （万元） | 投资比例（%） | 签字或盖章 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 填表日期 | 年 月 日 | | 指定代表或者委托代理人、具体经办人信息 | 签 字： | | 固定电话： | | 移动电话： | | （指定代表或委托代理人、具体经办人 身份证明正、反面复印件粘贴处） | （投资人盖章或签字） 年 月 日 注：
1、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。 2、投资人应对第（1）、（2）两页的信息进行确认后，在本页盖章或签字。自然人投资人由本人签字，非自然人投资人加盖公章。 |
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